Kassenpraxis

Wichtiges Paper von Ulrike Böker und Stephanie Tessmer-Petzendorfer zum Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Kassenpraxis

Zur Kosten- und Leistungsmengenregulation innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie zur Gewährleistung ihrer Funktionsfähigkeit gibt es ein sogenanntes Wirtschaftlichkeitsgebot für Leistungen, die zulasten der gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Vertragspsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten sind bei psychotherapeutischen Leistungen und bei Verordnungen bzw. veranlassten Leistungen an dieses Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. Als Grundlage dient die in § 12 Absatz 1 SGB V formulierte Forderung, dass die Leistungen in der vertragspsychotherapeutischen und vertragsärztlichen Versorgung „…ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Dieses Wirtschaftlichkeitsgebot bestimmt den Inhalt der GKV-Leistungen und grenzt sie ein. Der Gesetzgeber gewährt den Versicherten einen individuellen Anspruch auf Gesundheitsversorgung unter Beachtung des medizinisch-technischen Standes der Wissenschaft. Gleichzeitig begrenzt er die medizinischen Leistungen unter Berücksichtigung des Solidarinteresses der Versichertengemeinschaft. Welche medizinischen Leistungen in welchem Umfang zu Lasten der GKV zu gewähren sind, legt der Gesetzgeber fest. Andere medizinische Leistungen kann der Versicherte zwar wählen, muss die Kosten dann aber selbst tragen.

Es unterliegt grundsätzlich das gesamte Leistungs- und Verordnungsverhalten der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Für Vertragspsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten bedeutet das, sie dürfen nur solche Leistungen zulasten der GKV erbringen, verordnen oder veranlassen, die zur Heilung oder Linderung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Mehr dazu im folgenden Download-Paper:

Böker & Tessmer-Petzendorfer (2020) - Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung